POLSKI ZWIĄZEK DZIAŁKOWCÓW
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
1. Dane ubiegającego się o członkostwo
Nazwisko i imię .............................................................................................................................
Data urodzenia ...................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................................................................................................
Telefon domowy/służbowy/komórka*..........................................................................................
Proszę o przyjęcie w poczet członków Polskiego Związku Działkowców i przydzielenie w użytkowanie działki w ROD Pszczółka w Gliwicach.
Zobowiązuję się do użytkowania działki zgodnie z zasadami obowiązującymi w rodzinnych ogrodach działkowych Polskiego Związku Działkowców oraz oświadczam, że będę przestrzegać przepisów statutu Polskiego Związku Działkowców i regulaminu rodzinnego ogrodu działkowego.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji celów statutowych PZD zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883).
Gliwice, dnia ...................
..................................
podpis
2. Informacje dodatkowe (wypełnia ubiegający się o członkostwo Związku)
Informuję, że: jestem/nie jestem* w związku małżeńskim z:
......................................................... ......................................
nazwisko i imię data urodzenia tel. kontaktowy
Mój współmałżonek jest/nie jest* członkiem PZD i użytkuje działkę nr .........................................
w ROD....................................................................... w.............................................................
*Niepotrzebne skreślić
Stan rodziny, warunki pracy, warunki bytowe itp.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
------------------------------------------------------------------
3.Adnotacje Zarządu ROD
Uchwałą Nr .................................... z dnia ........................................
Zarządu Rodzinnego Ogrodu Działkowego im. Pszczółka w Gliwicach
przyjęto w poczet członków Polskiego Związku Działkowców
Pana/Panią*............................................................................................................................................................................
i przydzielono działkę nr ..................................... o powierzchni ....................... m2 w ROD Pszczółka w Gliwicach.
pieczęć Zarządu ROD
..................................
podpis Prezesa Zarządu ROD
Gliwice, dnia ........................