POLSKI ZWIĄZEK DZIAŁKOWCÓW

 

 

 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

 

 

1. Dane ubiegającego się o członkostwo

 

Nazwisko i imię .............................................................................................................................

Data urodzenia ...................................................

 

Adres zamieszkania .....................................................................................................................................................................................................

Telefon domowy/służbowy/komórka*..........................................................................................

Proszę o przyjęcie w poczet członków Polskiego Związku Działkowców i przydzielenie w użytkowanie działki w ROD Pszczółka w Gliwicach.

Zobowiązuję się do użytkowania działki zgodnie z zasadami obowiązującymi w rodzinnych ogrodach działkowych Polskiego Związku Działkowców oraz oświadczam, że będę przestrzegać przepisów statutu Polskiego Związku Działkowców i regulaminu  rodzinnego ogrodu działkowego.

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji celów statutowych PZD zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883).

 

Gliwice, dnia ...................

..................................

podpis

 

2. Informacje dodatkowe (wypełnia ubiegający się o członkostwo Związku)

Informuję, że: jestem/nie jestem* w związku małżeńskim z:

.........................................................                   ......................................

nazwisko i imię data urodzenia                                       tel. kontaktowy

Mój współmałżonek jest/nie jest* członkiem PZD i użytkuje działkę nr .........................................

w ROD....................................................................... w.............................................................

*Niepotrzebne skreślić

 

Stan rodziny, warunki pracy, warunki bytowe itp.

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

------------------------------------------------------------------

3.Adnotacje Zarządu ROD

Uchwałą Nr ....................................  z dnia ........................................  
Zarządu Rodzinnego Ogrodu Działkowego im. Pszczółka w Gliwicach

przyjęto w poczet członków Polskiego Związku Działkowców

Pana/Panią*............................................................................................................................................................................

i przydzielono działkę nr .....................................  o powierzchni .......................  m2 w ROD Pszczółka w Gliwicach.

 

pieczęć Zarządu ROD

..................................

podpis Prezesa Zarządu ROD

 

Gliwice, dnia ........................